第六章  水、电解质代谢和酸碱平衡失常
　　正常人体体液及其组分的波动范围很小，以保持体液容量、电解质、渗透压和酸碱度等的相对恒定。正常人的总体液量占体重的百分比随年龄增长而下降：新生儿占体重的75％～80％，成人为55％～60％。男性比女性约高5％。总体液量分为细胞外液（占体重的20％～25％，其中血浆占体重的4％～5％，组织间液占15％～20％）和细胞内液（占体重的35％～40％）两种。
　　正常人每日水的排出和摄入是平衡的（表8-6-1）。成人每日需水量约1500～2500ml（生理需要量1500m1），或每日30～40ml/kg体重，或按每日摄入的热量估算（约1m1/kcal）。
　　体液中的溶质分为电解质和非电解质两类。细胞外液的主要电解质有Na＋、Cl－、HCO3-；细胞内液的主要电解质是K＋和HPO42－i一。临床上，以mOsm/L或mOsm/（kg?H2O）表示体液的渗透压。血浆渗透压可用冰点渗透压计测定，或用下列公式计算：血浆渗透压（mOsm/L）=2（Na2＋K2）＋葡萄糖＋尿素氮（单位均为mmol/L）。血浆渗透压正常范围为280～310mOsm/L，低于280mOsm/L为低渗，高于310 mOsm/L为高渗。Na2为血浆中的主要阳离子，占血浆阳离子总量的92％左右，其含量占总渗透压比例的50％，是维持血浆渗透压平衡的主要因素。
　　水摄入调节主要依赖于神经调节。当有效循环血容量减少、体液高渗或口腔黏膜干燥时，刺激下丘脑的渴感中枢，引起口渴而增加水的摄人量；当摄入量达到一定程度后，渴感消失。水的排泄主要依赖于抗利尿激素、醛固酮和肾的调节。当病变破坏了机体的上述调节机制或超越了调节范围时，可导致水、电解质和酸碱平衡失常（内环境紊乱综合征）。
　　第一节  水、钠代谢失常
　　水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多或减少极为少见。临床上多分为失水（water loss）、水过多（water excess）、低钠血症（hyponatremia）和高钠血症（hypernatremia）等数种。
　　一、失水
　　失水是指体液丢失所造成的体液容量不足。根据水和电解质（主要是Na＋）丢失的比例和性质，临床上常将失水分为高渗性失水、等渗性失水和低渗性失水三种。
　　【病因】
　　（一）高渗性失水
　　1．水摄入不足  ①昏迷、创伤、拒食、吞咽困难，沙漠迷路、海难、地震等致淡水供应断绝；②脑外伤、脑卒中等致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感。
　　2．水丢失过多
　　（1）经肾丢失：①中枢性尿崩症、肾性尿崩症、非溶质性利尿药；②糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高渗性昏迷、高钙血症等致大量水分从尿中排出；③长期鼻饲高蛋白流质等所致的溶质性利尿（鼻饲综合征）；④使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脱水药物致溶质性利尿。
　　（2）肾外丢失：①环境高温、剧烈运动、高热等大量出汗；②烧伤开放性治疗丢失大量低渗液；③哮喘持续状态、过度换气、气管切开等使肺呼出的水分明显增多（2～3倍）。
　　（3）水向细胞内转移：剧烈运动或惊厥等使细胞内小分子物质增多，渗透压增高，水转入细胞内。
　　（二）等渗性失水
　　1．消化道丢失  呕吐、腹泻、胃肠引流（减压、造瘘）或肠梗阻等致消化液丢失。
　　2．皮肤丢失  大面积烧伤、剥脱性皮炎等渗出性皮肤病变。
　　3．组织间液贮积  胸、腹腔炎性渗出液的引流，反复大量放胸、腹水等。
　　（三）低渗性失水
　　1．补充水分过多  高渗性或等渗性失水时，补充过多水分。
　　2．肾丢失  ①过量使用噻嗪类、依他尼酸、呋塞米等排钠性利尿药；②肾小管中存在大量不被吸收的溶质（如尿素），抑制钠和水的重吸收；③失盐性肾炎、急性肾衰竭多尿期、。肾小管性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒；④肾上腺皮质功能减退症。
　　【临床表现】
　　（一）高渗性失水
　　1．轻度失水  失水多于失钠，细胞外液容量减少，渗透压升高。当失水量相当于体重的2％～3％时，因渴感中枢兴奋而口渴，刺激抗利尿激素释放，水重吸收增加，尿量减少，尿比重增高。如同时伴有多饮，一般不造成细胞外液容量不足和渗透压异常；如伴渴感减退，可因缺乏渴感而发生高渗性失水。
　　2．中度失水  当失水量达体重的4％～6％时，醛固酮分泌增加和血浆渗透压升高，此时口渴严重，咽下困难，声音嘶哑；有效循环容量不足，心率加快；皮肤干燥、弹性下降；进而因细胞内失水，工作效率下降、乏力、头晕、烦躁。
　　3．重度失水  当失水量达7％～14％时，脑细胞失水严重，出现神经系统异常症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥和脱水热。当失水量超过15％时，可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭。
　　（二）等渗性失水及低渗性失水
　　等渗性失水时，有效循环血容量和肾血流量减少而出现少尿、口渴，严重者血压下，但渗透压基本正常。低渗性脱水的早期即发生有效循环血容量不足和尿量减少，但无口渴；严重者导致细胞内低渗和细胞水肿。临床上，依据缺钠的程度大致分轻、中、重三度。
　　1．轻度失水  当每公斤体重缺钠8.5mmoI（血浆钠130mmol/L左右）时，血压可在100mmHg以上，患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿钠极低或测不出。
　　2．中度失水  当每公斤体重丢失钠在8.5～1 2.0mmol（血浆钠120mmol/L左右）时，血压降至100mmHg以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出。
　　3．重度失水  当每公斤体重丢失钠在12.8～21.0mmol（血浆钠110mmoI/L左右）时，血压降至80mmHg以下，出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。
　　【诊断与鉴别诊断】
　　根据病史（钠摄入不足、呕吐、腹泻、多尿、大量出汗等）可推测失水的类型和程度，如高热、尿崩症应多考虑高渗性失水；呕吐、腹泻应多考虑低渗性或等渗性失水；昏迷、血压下降等提示为重度失水，但应做必要的实验室检查来证实。
　　（一）高渗性失水
　　中、重度失水时，尿量减少；除尿崩症外，尿比重、血红蛋白。平均血细胞比容、血钠（>145mmol/L）和血浆渗透压均升高（>310mOsm/L）。严重者出现酮症、代谢性酸中毒和氮质血症。依据体重的变化和其他临床表现，可判断失水的程度。
　　（二）等渗性失水
　　血钠、血浆渗透压正常；尿量少，尿钠少或正常。
　　（三）低渗性失水
　　血钠（<130mmol/L）和血浆渗透压（<280mOsm/L）降低，至病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少；血细胞比容（每增高3％约相当于钠丢失150mmol）、红细胞、血红蛋白、尿素氮均增高，血尿素氮/肌酐（单位均为mg/d1）比值>20：1（正常10：1）。
　　【防治】
　　严密注意每日的出人水量，监测血电解质等指标的变化。积极治疗原发病。避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白饮食等。已发生失水时，应依据失水的类型、程度和机体情况，决定补充液体量的种类、途径和速度。
　　（一）补液总量
　　应包括已丢失液体量及继续丢失的液体量两部分。
　　1．已丢失量  有四种计算方法，现结合病例简介如下。病例：男性患者，原体重60kg，失水后烦躁、心率加快，血清钠152mmol/L（正常142mmol/L）。现体重57.5kg，估计失水有多少?
　　（1）依据失水程度：该患者符合中度失水，失水相当于体重的4％～6％，即2400～3600ml。
　　（2）依据体重减少量：与原体重比较，该患者体重下降了2.5kg，故失水相当于2500ml。
　　（3）依据血钠浓度：有三种计算方法，适用于高渗性失水。
　　1）丢失量=正常体液总量－现有体液总量。正常体液总量=原体重×0.6。现有体液总量=正常血清钠÷实测血清钠×正常体液总量。上例中的丢失量=60×0.6-142÷152×60×0.6=2.4kg（2400m1）。
　　2）丢失量=（实测血清钠－正常血清钠）×现体重×0.6÷正常血清钠。上例中的丢失量=（152-142）×57.5×0.6÷142=2.43kg（2430m1）。
　　3）丢失量=现体重×K×（实测血清钠－正常血清钠）。公式中的系数K在男性为4，在女性为3。上例中的丢失量=57.5×4×（152-142）=2300ml。
　　（4）依据血细胞比容  适用于估计低渗性失水的失水量。可按下列公式计算：
　　补液量（m1）= ×体重（kg）×200
　　注：正常血细胞比容：男性=0.48，女性=0.42
　　2．继续丢失量  是指就诊后发生的继续丢失量，包括生理需要量（约1500 ml/d）及继续发生的病理丢失量（如大量出汗、肺呼出、呕吐等）。
　　以上的公式计算只能大概反映机体的失水量。I临床实践中，应根据患者的实际情况适当增减。
　　（二）补液种类
　　高渗、等渗和低渗性失水均有失钠和失水，仅程度不一，均需要补钠和补水。一般来说，高渗性失水补液中含钠液体约占1/3，等渗性失水补液中含钠液体约占1/2，低渗性失水补液中含钠液体约占2/3。
　　1．高渗性失水  补水为主，补钠为辅。经口、鼻饲者可直接补充水分，经静脉者可补充5％葡萄糖液、5％葡萄糖氯化钠液或0.9％氯化钠液。适当补充钾及碱性液。
　　2．等渗性失水  补充等渗溶液为主，首选0.9％氯化钠液，但长期使用可引起高氯性酸中毒。因为正常细胞外液的钠氯比值是7：5，下述配方更符合生理需要：0.9％氯化钠液1000ml＋5％葡萄糖液500ml＋5％碳酸氢钠液100ml。
　　3．低渗性失水  补充高渗液为主。宜将上述配方中的5％葡萄糖液500ml换成10％葡萄糖液250m1。此配方1000ml所含的Na＋由133mmol增至158mmol，Cl－由96mmol增至113mmol，HCO3－由37.5mmol升至44mmol。必要时可再补充适量的3％～5％氯化钠液。补液量可按氯化钠1g含Na＋17mmol折算。但补充高渗液不能过快，一般以血钠每小时升高0.5mmol/L为宜。补钠量可参照下述公式计算；①补钠量=（125mmol/L－实测血清钠）×0.6×体重（kg）；②补钠量=（142mmol/L－实测血清钠）×0.2×体重（kg）。0.6×体重（kg）表示机体的体液总量，0.2×体重（kg）表示细胞外液量。一般先补给补钠量的1/3～1/2，复查生化指标，并重新评估后再决定下一步的治疗方案。
　　（三）补液方法
　　1．补液途径  尽量口服或鼻饲，不足部分或中、重度失水者需经静脉补充。
　　2．补液速度  宜先快后慢。重症者开始4～8小时内补充液体总量的l/3～1/2，其余在24～28小时补完。具体的补液速度要根据患者的年龄，心、肺、肾功能和病情而定。
　　3．注意事项  ①记录24小时出入水量；②密切监测体重、血压、脉搏、血清电解质和酸碱度；③急需大量快速补液时，宜鼻饲补液；经静脉补充时宜监测中心静脉压（<120mmH2O为宜）；④宜在尿量>30ml/h后补钾，一般浓度为3g/I。，当尿量>500ml/d时，日补钾量可达10～12g；⑤纠正酸碱平衡紊乱。